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Formulaire de demande - Certificat d'enregistrement annuel de l'entrepreneur

Afin d’offrir des services d’application de pesticides des classes 1 à 5, à faible impact ou non, d’agents de lutte biologique, d’engrais, d’amendements ou de suppléments sur le territoire de la Ville, les entrepreneurs sont tenus de se procurer un certificat d’enregistrement annuel auprès de la Ville, selon le tarif établi dans le Règlement de tarifs pour l’utilisation d’un bien, d’un service ou d’une activité pour l’année en cours.

Important

Avant de commencer à remplir le formulaire, remplissez et enregistrez, sur votre ordinateur, le tableau de la liste des pesticides. Vous devrez le téléverser à la section 8 du formulaire ci-dessous.

1. Renseignements sur l'entreprise

N° et rue

2. Permis du ministère de l'Environnement et de la Lutte aux changements climatiques du Québec

Indiquez les permis du ministère de l'Environnement et de la Lutte aux changements climatiques (MELCC) détenus par votre entreprise, selon la Loi sur les pesticides.

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Glissez vos fichiers ici ou cliquez pour téléverser.

Indiquez les noms des techniciens à votre emploi ayant un certificat de compétence du MELCC ou une attestation émise par la Société de formation à distance des centres de services scolaires et des commissions scolaires du Québec (SOFAD), en vertu de la Loi sur les pesticides. *S'il y a plus de 5 techniciens à votre emploi, annexez une feuille supplémentaire avec le téléchargement des certificats et attestations.

Prénom et nom
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Prénom et nom
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Prénom et nom
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Prénom et nom
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Prénom et nom
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Glissez vos fichiers ici ou cliquez pour téléverser.

3. Véhicules de service de votre entreprise

Glissez vos fichiers ici ou cliquez pour téléverser.

4. Personne chargée de faire le diagnostic d'une infestation

5. Liste des associations professionnelles

Ex. : ASHOQ, Ordre des Agronomes, ASHEQ, etc.

6. Vitesse du vent et température

7. Assurance responsabilité

Glissez vos fichiers ici ou cliquez pour téléverser.

8. Pesticides utilisés

Remplissez le tableau fourni au début de ce formulaire, enregistrez-le sur votre ordinateur et le téléversez-le dans le champ ci-dessous. Vous devez déclarer tous les pesticides, à faible impact ainsi que les pesticides de synthèse, que vous pourriez utiliser pendant la saison, advenant l'obtention d'un permis temporaire d'application de pesticides. Pour chaque produit, veuillez indiquer : - le numéro d'homologation du produit - le type de pesticides (herbicide, insecticide, fongicide, etc.) - le nom commercial - la matière active (ingrédient actif) - la forme du pesticide (granulaire, liquide, etc.) - s'il s'agit d'un pesticide à faible impact ou de synthèse - si l'application est intérieure ou extérieure

Il s'agit du tableau fourni au début de ce formulaire (haut de la page).

Glissez vos fichiers ici ou cliquez pour téléverser.

NOTEZ BIEN QUE : - Si vous répondez oui à cette question, vous êtes responsable de vous assurer que votre client (propriétaire, gestionnaire ou locataire) ait obtenu un permis temporaire auprès du Service de l'environnement et du développement durable de la Ville. - Toute demande de permis temporaire pour l'application d'un pesticide qui n'aurait pas été mentionné dans le tableau fourni pourra être refusée. - Un permis temporaire doit être obtenu pour toute application de pesticide de synthèse à l'extérieur des bâtiments, que ce soit pour la gestion parasitaire (extermination) ou pour la gestion des pelouses et espaces verts, incluant les arbres.

9. Quelles techniques ou services offrez-vous pour prévenir les problèmes horticoles?

Utilisation de méthodes culturales

Utilisation de pesticides à faible impact et agents de lutte

10. Si vous utilisez des pesticides, où sont-ils entreposés?

En pieds ou en mètres (précisez)

11. Déclaration

En présentant cette demande, nous convenons avoir lu et compris le Règlement 556-2022 régissant l’utilisation extérieure des pesticides et engrais de la Ville de Saint-Sauveur et nous nous engageons à le respecter et à transmettre les informations requises par ce règlement.

Prénom, nom, date et lieu